Quy trình tiếp nhận và quản lý người bệnh điều trị nội trú

Bước

Trách nhiệm

Các bước thực hiện

Mô tả/ tài liệu liên quan

1

Điều dưỡng tiếp đón

Đón tiếp người bệnh

Điều dưỡng phân công tiếp đón tiến hành:

- Tiếp nhận bệnh nhân vào khoa, kiểm tra hồ sơ bệnh án, ký nhận với bên bàn giao vào sổ.

- Hướng dẫn bệnh nhân vào giường bệnh (tránh không xếp bệnh nhân có cùng tên nằm cùng giường).

- Báo cho bác sĩ, điều dưỡng chăm sóc được phân công phụ trách giường bệnh.

- Vào sổ, nhập cơ sở dữ liệu máy tính.

- Hướng dẫn cho bệnh nhân và/hoặc người nhà/người giám hộ thực hiện nội quy, quy định của bệnh viện và của khoa, cách sử dụng các trang thiết bị có tại khoa và giải đáp các ý kiến (nếu có).

2

- Điều dưỡng chăm sóc

Tiếp nhận người bệnh tại giường

Điều dưỡng chăm sóc phân công phụ trách giường bệnh có bệnh nhân mới vào viện tiến hành.

- Chào hỏi và nhận định, đánh giá toàn trạng bệnh nhân, đo dấu hiệu sinh tồn, cân nặng, chiều cao…

- Mời bs thăm khám bệnh nhân, trợ giúp bs khám bệnh.

- Thực hiện các y lệnh của bs.

- Hướng dẫn bệnh nhân, người nhà thực hiện nội quy bệnh viện, nội quy khoa phòng, bệnh nhân biết sử dụng trang thiết bị trong phòng bệnh và của khoa, giải đáp các ý kiến (nếu có).

3

Bác sĩ

Khám và ra y lệnh

- Chào hỏi, khám và ra y lệnh điều trị cho bệnh nhân.

- Giải thích tình trạng bệnh, hướng điều trị, kỹ thuật cao, chi phí bệnh nhân phải tự chi trả (nếu có)... Cho bệnh nhân hoặc người đại diện hợp pháp của bệnh nhân.

- Ghi đầy đủ thông tin, giờ khám và y lệnh vào hồ sơ bệnh án. Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án trong vòng 24 giờ đối với bệnh nhân cấp cứu và 36 giờ đối với bệnh nhân thường.

4

Điều dưỡng chăm sóc

Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc

- Tiến hành lập kế hoạch chăm sóc, thực hiện, đánh giá và điều chỉnh kế hoạch khi cần (theo quy trình điều dưỡng).

- Thực hiện theo y lệnh của bs (tuân thủ quy định, quy trình đã được ban hành).

- Kịp thời báo cho bs các dấu hiệu bất thường của bệnh nhân.

- Thực hiện các ghi chép phiếu theo dõi và chăm sóc của điều dưỡng đầy đủ theo hướng dẫn ghi chép hồ sơ bệnh án.

- Truyền thông giáo dục sức khỏe, hướng dẫn bệnh nhân và người nhà phương pháp tự chăm sóc, động viên an ủi bệnh nhân và gia đình bệnh nhân.

- Hoàn thiện các ghi chép điều dưỡng, dán, lưu chỉ định kết quả xét nghiệm.

5

Hộ lý

Trợ giúp điều dưỡng chăm sóc người bệnh

- Trợ giúp điều dưỡng trong chăm sóc bệnh nhân.

- Lĩnh, cấp phát đồ vải cho bệnh nhân (khi được phân công).

- Tham gia và hỗ trợ cùng điều dưỡng: đưa bệnh nhân đi làm các xét nghiệm cận lâm sàng, chuyển viện, chuyển khoa (nếu cần).

- Phối hợp với điều dưỡng hướng dẫn bệnh nhân, người nhà bệnh nhân giữ gìn trật tự, vệ sinh buồng bệnh, cách phân loại rác thải.

6

- Lãnh đạo khoa

- Bs điều trị

- Điều dưỡng trưởng

- Điều dưỡng chăm sóc

Theo dõi người bệnh trong quá trình điều trị

- Hàng ngày, bs điều trị theo dõi diễn biến bệnh, ra y lệnh bổ sung (nếu cần).

- Nếu sau 48 giờ kể từ khi bệnh nhân nhập viện chưa có chẩn đoán xác định hoặc trong quá trình điều trị gặp khó khăn (điều trị không đáp ứng, bệnh diễn biến nặng…), bs điều trị đề xuất hội chẩn.

- Trường hợp bệnh nhân cần thực hiện phẫu thuật, thủ thuật, bác sĩ giải thích các lợi ích, nguy cơ của phương pháp và thống nhất ý kiến với bệnh nhân/người đại diện hợp pháp của bệnh nhân trước khi thực hiện theo quy định của bệnh viện và lưu trong hồ sơ bệnh án.

- Điều dưỡng chăm sóc điều chỉnh kế hoạch chăm sóc phù hợp với tình trạng bệnh nhân, thực hiện các y lệnh điều trị bổ sung (nếu có).

- Lãnh đạo khoa đi buồng theo quy định, điều chỉnh phác đồ điều trị (nếu cần), được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án.

7

- Bs điều trị

- Điều dưỡng chăm sóc

- Điều dưỡng hành chính

Chuẩn bị cho người bệnh ra viện/chuyển viện/chuyển khoa

- Tùy theo diễn biến của bệnh nhân, bs điều trị có chỉ định cho bệnh nhân bệnh ra viện/chuyển viện/chuyển khoa.

- Điều dưỡng chăm sóc thực hiện những y lệnh cần thực hiện trước khi bệnh nhân ra viện.

- Điều dưỡng hành chính cập nhật và công khai các chi phí của bệnh nhân.

- Điều dưỡng chăm sóc: thông báo  cho  bệnh nhân hoặc  gia đình  bệnh nhân  thời gian  ra viện, chuyển viện, chuyển khoa trước 24 giờ (trừ trường hợp đặc biệt), hướng dẫn bệnh nhân cách tự chăm sóc và theo dõi  sức khỏe tại nhà.

8

- Điều dưỡng chăm sóc

- Điều dưỡng hành chính

- Kế toán viện phí

Cho người bệnh ra viện/chuyển viện/chuyển khoa

- Điều dưỡng chăm sóc và điều dưỡng hành chính tiến hành cho bệnh nhân ra viện/chuyển viện/chuyển khoa theo y lệnh của bác sĩ.

- Khi bệnh nhân tử vong thực hiện theo đúng quy chế bệnh nhân tử vong.

- Kế toán viện phí thực hiện thanh toán cho bệnh nhân ra viện theo quy trình thu tiền viện phí đối với bệnh nhân nội trú.

- Hoàn thiện hồ sơ bệnh án và các thủ tục cho bệnh nhân ra viện/chuyển viện/chuyển khoa. Ghi đầy đủ ngày, giờ và ký vào sổ bàn giao bệnh nhân vào khoa đối với bệnh nhân chuyển khoa và sổ bàn giao bệnh nhân chuyển viện đối với bệnh nhân chuyển viện.